전국대머리협회

림프신티그래피의 이상소견

※ 정상적인 림프신티그래피

정상적인 사지 림프신티그라피에서는 지역림프절 및 근막위 주림프관이 잘 관찰되어야 하며,

부행림프관(collateral lymphatic vessel)이나 피부역류가 관찰되어서는 안 된다.

※ 림프신티그래피의 이상소견

지역 림프절 또는 주림프관의 섭취가 감소하거나 관찰이 잘 안되거나 지연되어 보이는 경우,

측부 림프관(collateral lymphatic vessel) 또는 피부역류(dermal backflow)의 관찰,

국소적인 림프관의 섭취 증가,

림프계 이외로의 섭취 관찰 등이 비정상적인 소견이다.

방사면역치료의 치료계수(therapeutic index)의 개선

1) cytokine, 국소 방사선조사, 온열, 혈관확장제 등을 이용한 종양 내 집적의 증가

2) 종양 내 또는 체강 내 주사에 의한 종양세포에의 직접 전달

3) avidin-biotin 또는 양기능성 항체를 이용한 이단계 또는 삼단계 투여(pretargeting) 또는 혈액 내 항체의 제거에 의한 주변 정상조직 방사능의 감소

4) 성장인자 또는 골수이식에 의한 골수억제의 경감

(1) 원리 및 개요

→ 99Tc-과산화테크네슘은 옥소화물(iodide)처럼 위점막의 점액 생성 세포에 농축되어 분비되는 성질을 갖고 있어서 이소성 위점막을 갖고 있는 Meckel 게실의 스캔에 이용된다. 적절하게 시행된 위점막스캔의 예민도, 특이도, 정확도는 각각 85%, 95%, 90%이다.

(2) 방법

→ 반드시 금식이 필요한 것은 아니나, 3~4시간 금식하면 위 모습을 줄여 검사의 예민도를 향상시킬 수 있다.

위장관의 자극을 줄 수 있는 약물이나 시술은 검사 2~3일 전부터 금지하는 것이 좋다.

→ 검사자에 따라서는 시메티딘 또는 글루카곤으로 전처치하는 경우도 있다.

시메티딘(cimetidine; 검사 1~2일 전 20 mg/kg/일 경구투여)

글루카곤(glucagon; 테크네슘 주사 직전 50 ㎍/kg을 천천히 2분 이상 정맥주사)

글루카곤은 과산화테크네슘의 장관 내 이동을 방지하는 효과가 있다.

시메티딘은 위점막에서의 과산화테크네슘 분비를 억제하여 병소/배후방사능 비를 증가시키는 장점이 있다.

(3) 판독 및 임상응용

→ 이 방법은 안전하며 신속하고 비교적 진단율이 높기 때문에 Meckel 게실의 스크리닝 검사로 유용하다. 따라서 위장관 출혈이 있는 환자에서 내시경 검사나 X선 검사로 출혀 장소가 발견되지 않는 경우 특히 소아인 경우에 위점막 스캔을 시행하여 Meckel 게실의 존재 유무를 확인하여야 한다.

(4) Barret 식도(Barrett's Esophagus)

→ Barrett 식도는 정상 식도 점막인 편평상피가 위점막인 주상상피로 대치된 상태로 식도 하단부에 위점막 세포가 존재하므로 99mTc-과산화테크네슘을 투여하여 진단할 수 있다.

→ 위식도 경계 부위의 상부 식도 쪽에 방사능이 나타나면 Barrett 식도로 판정한다.

심근관류 SPECT 프로토콜

① 201Tl을 이용한 프로토콜

→ 201Tl을 이용한 심근관류 SPECT는 심근관류뿐만 아니라 201Tl의 재분포현상을 이용하여 심근의 생존능 판정에 유용한 정보를 제공한다.

→ 휴식기에 201Tl을 주사하여 휴식기 영상으로 심근관류를 평가하고 재분포영상에서 심근의 생존능을 평가할 수 있다. 심근관류가 감소하였으나 재분포영상에서 201Tl의 섭취과 관찰되는 심근이 201Tl의 재분포로 평가한 생존심근이다.

→ 부하유발 허혈부위를 찾기 위하여 운동부하나 약물부하를 실시한다.

→ 부하/재분포 프로토콜에 더하여 생존심근을 찾기 위하여 재주사를 실시하거나, 24시간 지연영상을 더한 프로토콜도 제안되었다.

② 99mTc-표지 화합물을 이용한 프로토콜

→ 99mTc-MIBI와 99mTc-tetrofosmin의 물리적 반감기가 6시간이므로 24시간의 간격을 두고 부하와 휴식기 영상을 얻는다.

→ 이틀에 걸쳐서 검사를 하는 단점을 보완하기 위해 하루만에 검사를 마치는 프로토콜도 개발되었다.

부하시 370 MBq의 방사성의약품을 주사하여 부하기 영상을 얻고 2~4시간 이후에 925~1,110 MBq를 주사하여 휴식기 영상을 얻는다. 휴식기 영상을 먼저 얻는 경우는 용량만 반대이다.

부하기 영상을 먼저 얻으면 부하영상에서 유의한 관류결손이 없을 때 불가피한 경우 휴식기 영상을 생략할 수 있다.

③ 201Tl, 99mTc-MIBI 이중동위원소 프로토콜

→ 201Tl을 사용하여 휴식기 영상을 먼저 얻고 연이어서 부하를 가한 후에 99mTc-MIBI 혹은 99mTc-tetrofosmin을 주사하여 부하기 영상을 얻는 방법이다.

→ 검사를 2시간 이내에 끝낼 수 있으므로 환자의 편의성이 증가하고 201Tl의 지연 영상을 추가로 얻으면 201Tl의 재분포 현상을 이용한 심근생존능 평가가 가능한 장점이 있다.

201Tl의 감마선에너지에 비해 99mTc의 감마선에너지가 높아 201Tl의 감마선에 의한 넘침효과(spillout effect)를 쉽게 극복할 수 있기 때문에 영상획득 창을 달리하는 이외의 별다른 물리적인 교정이 필요하지 않다.

④ 새로운 심근관류 SPECT 프로토콜 

→ 심근관류 SPECT 프로토콜은 감마카메라 영상을 위한 하드웨어와 소프트웨어의 발전에 따라서 현재도 진화하고 있으며 특히 최근에는 더 적은 양의 방사성의약품을 투여하되 영상의 질은 그대로 유지하여 환자의 방사선 피폭을 줄이거나 일상적인 양의 방사성의약품을 투여하고 대신 영상획득 시간을 줄여서 검사의 편의성을 향상시키는데 많은 관심이 맞춰져 있다.

⑤ 방사선 피폭을 줄이기 위한 방법

→ 심근관류 SPECT 프로토콜도 가능한 99mTc 표지 화합물 중심으로 실시하고, 부하검사 후 이상이 없으면 휴식기 검사를 생략하는 프로토콜을 사용하거나, 민감도가 높은 최신 감마카메라를 사용하고, 적은 양의 방사성의약품으로도 일정한 수준의 영상의 질을 유지할 수 있는 영상 재구성 방법을 도입하는 것이 추천된다.

PET과 PET/CT의 감쇠보정의 차이

(1) PET 감쇠 현상의 특징

→ 감마선은 에너지가 높을수록 물질에 대한 투과율이 높다. 따라서 511 keV 에너지를 갖는 감마선을 사용하는 PET에서 감쇠현상은 보다 낮은 에너지를 사용하는 단일광자 영상에 비해서 감쇠현상에 의한 영상이 적을 것이라 생각할 수 있다. 실제로 하나의 감마선에 대한 감쇠 정도는 단일광자 영상에 비하면 적다.

그러나 PET은 두 개의 감마선이 모두 검출되어야 동시계수가 성립되므로 둘 중 하나의 감마선만 소실되어도 감쇠된 것으로 봐야 하므로 감쇠현상이 단일광자 영상에 비해서 더 심하고 따라서 감쇠보정이 필수적이다.

→ 전신 [18F]FDG PET 영상에서는 감쇠보정을 하지 않은 경우 체표면 및 폐 계수가 강조되어 보이는 등 실제 포도당 대사 분포와 다른 양상을 보이므로 PET 계수의 정량적 비교가 불가능하다.

(2) X-선원을 이용한 감쇠보정

→ PET/CT 시스템에서는 CT 영상을 단순히 선형 변화하여 PET의 감쇠 및 산란보정에 사용할 수 있다.

→ CT 영상을 사용하는 경우 전체 검사 시간을 단축할 수 있으며, 감마선원을 이용한 투과영상에 비해서 CT 영상의 잡음 특성이 훨씬 좋으므로 보정된 방출 PET의 질도 보다 우수하다.

반면 CT와 PET의 불일치로 인한 영상 왜곡이 생길 수 있다. 특히 호흡으로 인한 움직임이 심한 폐의 하부나 간의 상부, 그리고 움직이는 장기인 심장 영상 등에 이러한 왜곡이 일어날 수 있으므로 주의가 필요하다.

열결절의 감상선 스캔 감별진단

① 열결절

→ 정상 갑상선조직에 비해 결절 부위의 방사능섭취가 상대적으로 더 증가된 경우를 열결절이라고 한다.

열결절에는

(1) 방사능 섭취가 결절에만 국한되어 있고 정상 조직은 방사능섭취가 없는 경우와

(2) 결절에 방사능섭취가 현저히 증가되어 있으면서 결절 외의 정상조직에도 어느 정도 방사능섭취가 나타나는 경우

등 두가지 형태가 있다.

한편 결절에는 방사능 섭취가 나타나지만 그 정도가 결절 외의 정상조직과 차이가 없는 경우 이를 온결절이라고 부른다.

② 자율기능성 결절

→ 열결절이 자율적으로 갑상선호르몬을 생성하는 소위 자율기능성 결절인지 여부를 확인하는 것은 치료법 및 예후를 결정하는데 중요하다.

자율기능성 결절인 경우 거의 대부분 선종 혹은 선종양 갑상선종으로 양성종양이며 악성일 가능성이 극히 적기 때문이다. 자율기능성 결절은 대부분 단일결절이지만 일부 다결절인 경우도 있다. 일부 환자에서는 자율기능성 결절에서 생성되는 갑상선호르몬의 과다분비로 인해 갑상선기능항진증이 초래되기도 한다.

③ 열결절의 감별진단

→ 열결절이 자율기능성 결절인지 여부를 확인하기 위해서는 다음 두가지 방법을 사용한다.

→ 첫째, 열결절이 결절 외 정상조직내 방사능 섭취를 동반하는 경우에는

T3(75~100㎍/일)를 7~10일간 투여 후 스캔을 하여

정상조직내 방사능 섭취가 억제되고 결절내 방사능 섭취에는 변화가 없는 경우 자율기능성 결절로 진단할 수 있다.

한편 T3 투여후 결절과 결절 외 정상조직내 방사능섭취가 모두 다 억제되면 대상성 비후로 감별할 수 있다.

→ 둘째, 열결절이 결절외 정상조직내 방사능 섭취를 동반하지 않는 경우에는 rhTSH 5~10단위를 3일간 근육주사하고 갑상선 스캔을 반복하여 열결절이 자율기능성 결절임을 확인할 수 있다.

신장의 구조와 생리

→ 신장의 기능은 대사노폐물을 배설하고, 수분 및 전해질이 체내에 일정한 상태가 유지되도록 한다. 그 외에도 내분비기관으로서 신장 내 혈역학 조절, 조혈기능, 칼슘대사에 관여한다. 요의 형성은 신장의 가장 중요한 기능으로서 이를 통하여 체내 항상성을 유지할 수 있다.

→ 주요 용어

신장혈장유량(renal plasma flow, RPF)

사구체여과율(glomerular filtration rate, GFR)

유효신장혈장유량(effective renal plasma flow, ERPF)

→ 신장의 기능은 RPF나 GFR 그리고 세뇨관을 통한 재흡수와 분비의 총체적인 항상성 유지활동이라 할 수 있는데 특정 물질들의 신장 내 조절과정을 토하여 각각의 기능을 유추해 볼 수 있다.

inulin은 사구체를 통하여 자유롭게 여과되나 여과 후에는 재흡수나 분비되지 않기 때문에 inulin의 제거율은 곧 GFR을 반영하게 된다.

PAH의 제거율은 결국 요 생성에 직접적으로 영향을 미치는 실질 혈장유량을 반영하므로 이 경우 유효신장혈장유량이라 하여 임상적으로는 신장의 세뇨관기능을 대변하는 주요 지표로 사용되고 있다. 

신장세뇨관기능 평가 방사성의약품

→ 신장세뇨관의 기능은 유효신장혈장유량(ERPF)과 밀접한 관계를 가지고 있다. ERPF를 평가하는 방사성의약품은 GFR을  평가하는 방사성의약품보다 더 우수한 영상을 제공하는데, 이는 전자의 경우 추출률이 후자에 비해 2~3배 크기 때문이다. ERPF의 측정은 다음과 같은 성질을 가진 추적자를 이용하여 가능하다.

① 신장에서 대사되지 않아야 한다.

② 모세혈관을 지날 때에 단백질 결합으로부터 유리되어야 한다.

③ 추출률(extraction fraction)이 높고 잘 알려져 있어야 한다.

④ 혈장과 요에서 쉽게 측정할 수 있어야 한다.

(1) 123/131I-orthoiodohippuran (OIH, 히퓨란)

(2) 99mTc-MAG3 (mercaptoacetyl-triglycine)

→ 99mTc-MAG3는 히퓨란을 대체하기 위하여 개발되었다.

→ 99mTc-MAG3 주사 후 신장실질에 섭취가 증가하는 동안에 1분간 %uptake를 구하여 각각 신장의 기능을 대변하는 지표를 구할 수도 있다. 이때 측정 시각은 99mTc-MAG3 도입 초기에는 주사 후 1~2분을 사용하기도 하였으나 최근 가이드라인에는 1.5~2.5분(90~150초)를 권장한다. 

세뇨관을 통해 추출되는 방사성의약품 99mTc-HAG3가 사구체를 통과하는 방사성의약품 99mTc-DTPA보다 신장 추출률이 높고 신장을 통과하는 시간이 짧으므로 주사 후 2~3분에 섭취를 평가해야 하는 99mTc-DTPA보다 일찍 섭취를 평가해야 하지만 주사 후 1분 정도에는 아직 혈류의 영향이 있을 수 있으므로 주사 후 1.5~2.5분이 선호되는 것으로 이해할 수 있다.

사구체여과율 평가 방사성의약품

→ GFR의 측정은 사구체여과를 통하여만 신장에서 배설되는 추적자를 가지고 측정할 수 있다. 다음과 같은 추적자는 GFR 측정을 위한 이상적인 성질을 가지고 있다고 할 수 있다.

① 사구체모세혈관을 자유롭게 통과할 수 있어야 하고, 단백질 결합이 없어야 한다.

② 신장세뇨관에서 분비, 재흡수되지 않으며, 신장에서 대사되지 않아야 한다.

③ 주사 후에 신장 기능에 영향으 주지 않아야 한다.

④ 혈장과 요에서 쉽게 측정할 수 있어야 한다.

⑤ 표지가 매우 안정하여야 한다.

→ Inulin은 이 같은 성질을 만족하며, GFR의 측정에 있어서 절대표준이 되는 방법이다.

99mTc-DTPA와 51Cr-EDTA는 단백질의 결합이 낮아, 사람에서 inulin 대신에 사용되고 있다.

반면 히퓨란, 99mTc-MAG3는 단백질과의 결합이 높아 GFR 측정 목적으로 사용되지는 않는다.

(1) 99mTc-DTPA (diethylenetriamine pentaacetic acid)

→ 영상의 질은 99mTc-MAG3에 비하여 떨어지지만, 임상적용에 무리가 없는 좋은 신장영상을 얻을 수 있다.

(2) 51Cr-EDTA (ethylenediamine tetraacetic acid)

→ 영상을 얻을 수 없다는 점이 단점이나 매우 안정하며, 높은 방사화학적 순도를 보이고, 방사선량도 매우 낮다.

기능성 신장실질 평가 방사성의약품

(1) 99mTc-DMSA (Dimercaptosuccinic acid)

→ 99mTc-DMSA는 신장피질에 섭취되는 신장피질 영상용 방사성의약품이다.